โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บที่ยังไม่ได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครอตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม (Reinstatement) ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด

เว้นแต่
– ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัทฯ ทราบและบริษัทฯยินยอมรับความเสี่ยงภัยโดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ

– สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินัจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมเป็นครั้งแรก

ข้อยกเว้นทั่วไปที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง ระบุในกรมธรรม์ 26 ข้อดังนี้ค่ะ

1. โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย หรือการบาดเจ็บที่ไม่ได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัย การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม

2. การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือแก้ไขปัญหาผิวพรรณ หรือควบคุมน้ำหนัก เว้นแต่เป็นการตกแต่งแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุ

3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง คลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหามีบุตรยาก การทำหมัน การคุมกำเนิด

4. โรคเอดส์ หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

5. การตรวจรักษาหรือป้องกัน การใช้ยา หรือสารต่างๆ เพื่อชะลอวัย การให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การรักษาความผิดปกติทางเพศ การแปลงเพศ

6. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล การพักฟื้นซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์และค่าเฝ้าไข้พิเศษ

7. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา ทำเลสิค

8. การตรวจรักษาทันตกรรม ยกเว้นกรณีบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าทำฟันปลอม

9. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ รวมถึงสุรา บุหรี่

10. การตรวจรักษาโรคเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจ จิตเวช

11. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง อาการหยุดหายใจขณะหลับ การนอนกรน ความผิดปกติของการนอนหลับ

12. การปลูกฝี ฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังการถูกสัตว์ทำร้าย วัคซีนป้องกันบาดทะยักหลังได้รับบาดเจ็บ

13. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก

14. ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษา ผู้ซึ่งเป็นบิดา มารดา บุตร คู่สมรสของผู้เอาประกันภัยเอง

15. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตัวเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ

16. การบาดเจ็บที่เกิดจากผู้เอาประกันตกอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด ซึ่งมีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

17. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้เอาประกันภัยเข้าร่วมทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการทะเลาะวิวาท

18. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากผู้เอาประกันก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก

19. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันแข่งรถ แข่งเรือ แข่งสกี/เจ็ตสกี/เสก็ต ชกมวย โดดร่ม เว้นแต่โดดร่มเพื่อรักษาชีวิต ขณะกำลังขึ้นโดยสารบอลลูน เครื่องร่อน เล่นบันจี้จั๊พ์ ดำน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ

20. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้เอาประกันภัยกำลังขึ้น ลง ขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานที่ไม่ได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และไม่ใช่สายการบินพาณิชย์

21. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะผู้เอาประกันภัยขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำอากาศยาน

22. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจอาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม

23. สงคราม การรุกราน การกระทำที่มุ่งร้ายขอศัตรูต่างชาติ สงครามกลางเมือง การกบฎ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย ปฏิวัติ รัฐประหาร การประกาศกฏอัยการศึก

24. การก่อการร้าย

25. การแผ่รังสี/ การแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์

26. การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี

ระยะเวลารอคอยคือ ระยะเวลาที่ประกันยังไม่เริ่มความคุ้มครอง ถึงแม้จะเจ็บป่วยโรคที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ก็จะไม่สามารถเคลมในช่วงเวลาดังกล่าวได้ สรุปได้ง่ายๆ ว่า บริษัทประกัน “รอ” ดูว่าคุณ “ป่วย” เป็นโรค “ก่อนทำประกัน” หรือไม่นั่นเอง

-ประกันสุขภาพมีระยะเวลารอคอยหลังจากวันที่เริ่มทำสัญญาไปแล้ว 30 วัน จึงจะมีผลคุ้มครองสำหรับโรคทั่วไป

-มีการปรับลดระยะเวลารอคอย เหลือ 14 วัน สำหรับการติดเชื้อโรคโควิด 19 เป็นไปตามเงื่อนไขที่กำหนด โดยเริ่มตั้งแต่ 28 พ.ค. 2564 – 31 ม.ค. 2565

-มีระยะเวลารอคอย 120 วันสำหรับอาการเจ็บป่วย เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

-มีระยะเวลารอคอย 280 วัน สำหรับการคลอดบุตรในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม แม้ในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์และหลังคลอดบุตร

-มีระยะเวลารอคอย 90 วัน สำหรับการถ่างขยายปากมดลูกและการขูดมดลูก รวมทั้งกรณีแท้งบุตรในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม

-มีระยะเวลารอคอย 1 ปี หลังจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองหรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม (Reinstatement) ตามเงื่อนไขในสัญญา สำหรับการตรวจสุขภาพประจำปี